Page d’Inscription

Rassemblement EquiLiberté 2019
Saint-Laurent-Médoc
CLOTURE DES ENGAGEMENTS LE 5 JUILLET 2019

DOSSIER D’INSCRIPTION, 1 Fiche par personne
Nom : ………………………………………. Prénom : ……………………………………………
Date de naissance : …………………………….
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone fixe : ……………………………………………………………………….
Téléphone portable (joignable pendant le rassemblement) : ………………………………………………………. Email : …………………………………………………………………
CAVALIER……………….MENEUR…………..ACCOMPAGNANT…………………………
Conformément à la loi de 1984 modiiée en 1992 relaive aux associaions sporives et d’acivités physiques, EquiLiberté vous informe que la randonnée équestre entre dans le cadre des acivités à risques.
La participaion au Rassemblement EquiLiberté exige donc que vous soyez assuré individuellement pour les risques encourus. EquiLiberté accepte votre inscription à condition que vous souscriviez aux points suivants :
(à cocher) :
o Je certifie être assuré(e) pour la praique de l’équitation d’extérieur pour la durée du Rassemblement EquiLiberté, et je m’engage à fournir un certificat d’assurance relatif à cette responsabilité civile sur demande du Comité d’Organisaion.
o Je certifie que chaque équidé sous ma responsabilité est couvert par une RCPE (Responsabilité Civile de Propriétaire d’Equidé).
o Je reconnais avoir lu le Règlement Intérieur du Rassemblement et je l’accepte. (RI à la fin du dossier)
o Je reconnais avoir été informé(e) qu’il est fortement recommandé de m’assurer pour la pratique des activités physiques à risques en général et celle de l’équitation de randonnée (dommages causés à moi-même, aux tiers, aux chevaux et aux autres biens), et de souscrire une assurance couverture garantie corporelle (facultative).

N° de Licence EquiLiberté ou FFE …………………………………………………………………………………………..
Autre compagnie d’assurance …………………………………………………………………………………………….
(merci de joindre votre atestation d’assurance ou la photocopie de la licence FFE)

Mes chevaux


Cocher
si
entier

Nom cheval

adresse de détenion
(croix si la même que ci-dessus)

dernière date
de
vaccinaion grippe
( joindre photocopie)


N° puce


Compagnie et
N° contrat
RCPE


Signature :

Si affinités avec un autre groupe ou personne, indiquer son nom pour que l’on vous rapproche le jour du Rassemblement :

VOS VEHICULES
Type de véhicules
Indiquer le nombre de véhicules de votre choix sous le type :


Berline

4X4

Van

Camping-Car

Fourgon

Camion 12T5

Une particularité ?